Коррекция углеводного обмена

Коррекция углеводного обмена

 

Современный уровень знаний в области хирургии, анестезиологии, трансфузиологии, эндокринологии позволяет оперировать больных сахарным диабетом с любой хирургической патологией. Главное условие — это компенсация углеводного и других видов обмена. Однако даже при компенсированном углеводном обмене риск развития осложнений во время операции и после нее у больных сахарным диабетом всегда выше, чем у лиц без этой патологии.

 

Залогом успешного лечения больных сахарным диабетом является тесный контакт врачей ряда смежных специальностей. Еще до осмотра больного эндокринологом или реаниматологом хирург обязан начать интенсивную корригирующую терапию декомпенсированного сахарного диабета. Если больной знает свою суточную дозу инсулина, то это значительно облегчает задачу. Однако нередко сахарный диабет устанавливают впервые только при госпитализации больных.

В последние годы пересмотрены правила подбора доз инсулина при лечении неосложненного и, главным образом, осложненного сахарного диабета, так как изменились представления о биологическом эффекте и необходимых концентрациях этого гормона в крови. Вместо эмпирически подобранных доз в настоящее время применяют научно обоснованные дозы этого гормона.

 

Прежде всего установлено, что для подавления липолиза, гликонеогенеза и гликогенолиза достаточна концентрация гормона инсулина в крови в пределах 10 — 20 мкЕД/мл. Для максимальной утилизации глюкозы и транспорта калия в клетку концентрация инсулина в крови должна быть увеличена до 50 — 80 мкЕД/мл (Ch.Cristensen и соавт., 1978). Максимальное подавление кетогенеза можно достичь при повышении уровня этого анаболического гормона в крови до 120 мкЕД/мл. Такая концентрация обеспечивается внутривенным введением инсулина из расчета 0,1 ЕД кг/ч. Исходя из этих патогенетически обоснованных данных, оптимальная концентрация гормона в крови при декомпенсации заболевания достигается при введении больным сахарным диабетом по 5 — 7 ЕД/ч (Ю.А.Михайлов и соавт.,1983, 1988; D.Sochade и R.Elaton, 1984). Для того чтобы концентрация инсулина в крови была постоянной, его необходимо вводить в кровь непрерывно, так как его полупериод выведения составляет около 10 мин (А.Г.Мазовецкий и соавт., 1987).

 

Большинство диабетологов считают, что в первый год заболевания больным надо вводить инсулин из расчета 0,4 — 0,5 ЕД/кг в сутки. В дальнейшем с увеличением длительности сахарного диабета и при повышении массы тела эту дозу следует постепенно увеличивать до 0,7 — 0,8 ЕД/кг. В стрессовых ситуациях и при развитии кетоацидоза потребность в инсулине возрастает до 1 ЕД/кг в сутки (В.Г.Спесивцева и соавт., 1982; Е.А.Васюкова и соавт., 1984; М.И. Балаболкин и соавт., 1985; Э.П.Касаткина, 1986).

 

На протяжении многих десятилетий при выведении больных из диабетической комы использовали большие дозы инсулина, вводимого, как правило, подкожно и только частично внутривенно.

 

С современных позиций, учитывая патофизиологию развития кетоацидоза и других изменений в организме больных сахарным диабетом, такую тактику введения гормона при коме или прекоме можно считать не совсем обоснованной. Стало известно, что при кетоацидемической коме в связи с выбросом и накоплением в крови кининов, контринсулярных гормонов, альдостерона, развитием клеточной дегидратации и метаболического ацидоза значительно нарушается кровообращение, особенно микроциркуляция. Расстройства кровообращения усугубляются специфическими диабетическими микроангиопатиями. Естественно, все эти механизмы приводят к нарушению процесса всасывания инсулина из периферически расположенных тканей (подкожной основы).

 

В таких условиях введенный подкожно инсулин частично депонируется и не вызывает быстрого снижения гипергликемии при диабетической коме. В дальнейшем после восстановления микроциркуляции эта часть общей дозы гормона может стать источником тяжелой гипогликемии.

 

Появление научно обоснованной концепции о поддержании необходимой концентрации инсулина для утилизации глюкозы на уровне клетки в любом состоянии метаболизма (для подавления кетоацидоза, гликонеогенеза и т. п.) привело к появлению нового направления в эндокринологии. Оно получило название «режима малых доз инсулина» и используется при выведении больных сахарным диабетом из комы.

 

Действительно, в тех случаях, когда причиной декомпенсации сахарного диабета является не острое хирургическое заболевание, а, например, пневмония, грипп, нарушение диеты или режима введения инсулина (сахаропонижающих препаратов), использование малых доз этого гормона для выведения из прекомы обосновано и оправдано. Недостатком этой методики является большая продолжительность выведения больных из комы (от 12 до 18 — 24 ч), что совершенно не приемлемо для больных сахарным диабетом, нуждающихся в оказании неотложной хирургической помощи.

 

В литературе описано множество различных методик и схем выведения больных из кетоацидемической комы. По методике Е.А.Васюковой и Г.С. Зефировой (1982) в течение 5 — 6 ч можно существенно снизить гипергликемию, а затем и стабилизировать углеводный обмен и некоторые показатели гомеостаза. Эта методика наиболее приемлема для хирургов. Именно за такой срок хирург должен подтвердить или исключить острые хирургические заболевания органов брюшной полости у больного декомпенсированным сахарным диабетом. Если под влиянием интенсивной корригирующей терапии одновременно с ликвидацией кетоацидоза снижается уровень глюкозы в крови, стабилизируется электролитный и другие виды обмена, исчезают боль в животе, напряжение мышц или прекращается рвота “кофейной гущей”, то устанавливают диагноз «псевдоперитонит, связанный с декомпенсацией углеводного и других видов обмена веществ». В тех же случаях, когда исчезновение симптоматики диабетической прекомы или комы сопровождается нормализацией биохимических показателей, однако симптомы «острого живота» сохраняются, то показана срочная лапаротомия (реактивная фаза перитонита).

 

Всех больных, поступающих в стационар в состоянии прекомы или комы, следует срочно помещать в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии. Инфузионную терапию лучше всего проводить при катетеризации подключичной вены под контролем центрального венозного давления.

 

Существуют две методики интенсивной инсулинотерапии, одна из которых предусматривает введение больших доз гормона, другая — малых. Так называемый режим традиционных больших доз инсулина имеет два варианта.

 

Первый вариант предусматривает одновременное внутривенное и подкожное введение 50 — 100 ЕД гормона в зависимости от уровня гипергликемии, глюкозурии, ацетонурии, затем каждые 2 ч под контролем уровня глюкозы в крови вводят еще 25 — 50 ЕД инсулина (внутримышечно или подкожно) до восстановления сознания и снижения гипергликемии до 13 — 16,8 ммоль/л.

 

Второй вариант значительно проще: инсулин вводят через каждые 2 ч в дозе, которая составляет 10% от уровня гипергликемии (1/2 дозы — внутривенно, другую — внутримышечно). Введение гормона продолжают до тех пор, пока больной не выйдет из состояния кетоацидемической прекомы или комы.

 

«Режим малых доз инсулина» — это более современная методика выведения из комы. Вначале вводят 16 — 20 ЕД инсулина (по полдозы внутривенно капельно и внутримышечно). Если через 2 ч гипергликемия не снижается, то через каждый час под контролем уровня глюкозы в крови больному вводят по 10 — 20 ЕД гормона. Инъекции делают до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не снизится до 13,8 ммоль/л. Такая инсулинотерапия может длиться 10 — 18 ч и более, поэтому, повторяем, она не приемлема для больных с острой хирургической патологией. Ее применяют при гипергликемии до 35 ммоль/л у больных без взаимоотягощающих заболеваний. При более высокой гипергликемии предпочтительнее использовать методику введения больших доз инсулина.

 

Предлагается еще одна методика введения малых доз инсулина. При лечении кетоацидемической комы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида этот гормон (0,5 ЕД/кг) вводят внутривенно капельно со скоростью 5 — 10 ЕД/ч (приблизительно 0,1 ЕД/кг в 1 ч). При гипергликемии свыше 33,3 ммоль/л начальная доза инсулина составляет — 12 — 16 ЕД. Если через 2 — 4 ч гипергликемия не снижается на 30%, то первоначальную дозу инсулина удваивают. Если через 6 — 8 ч инсулинотерапии уровень глюкозы в крови не снижается на 50%, то дозу гормона снова удваивают.

 

При снижении гипергликемии до 16,7 ммоль/л скорость введения инсулина уменьшают до 2 — 4 ЕД/ч (А.Г.Мазовецкий и соавт., 1987,1993).

 

«Режим малых доз» используют преимущественно при гладком течении послеоперационного периода, гормон вводят дробно из расчета 5 — 7 ЕД/ч 6 — 8 раз в сутки при легкой и среднетяжелой формах сахарного диабета и 10 — 12 ЕД/ч — при тяжелой форме заболевания. Следует подчеркнуть, что «режим малых доз» инсулина не является обязательным для всех больных, так как возможны случаи истинной инсулинрезистентнос-ти, особенно при осложненной кетоацидемической коме (Н.А. Скробан-ская и соавт., 1984). Это вполне логично, так как существует еще одна методика экстренного назначения инсулина при кетоацидемической коме. На первые 13,8 ммоль/л глюкозы в крови назначают 40 ЕД инсулина, а на каждые последующие 2,7 ммоль/л добавляют еще по 4 ЕД этого гормона. Один из соавторов методики П.И.Никульников (1982) назначает даже 8 ЕД инсулина на каждые 2,7 ммоль/л сверхдопустимой концентрации глюкозы в крови.

 

В соответствии с новой концепцией интенсивной корригирующей терапии кетоацидемической прекомы или комы, инсулин вначале не вводят, так как при тяжелом кетоацидозе, обусловленном декомпенсацией сахарного диабета, наиболее опасные расстройства возникают не на уровне углеводного обмена, а водно-электролитного (дегидратация, гиповолемия, гиперкалиемия, нарушения микроциркуляции с образованием микротромбов, гипоксия тканей и расстройства метаболизма). В такой ситуации лечебные мероприятия прежде всего должны быть направлены на восстановление водно-электролитного баланса и улучшение реологических свойств крови (М.И.Балаболкин и соавт., 1983; 1991). Лечение комы необходимо начать с внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 12 —15 мл/мин (500 — 600 мл). После этого в трансфузион-ную систему добавляют 10 — 15 ЕД инсулина. Такая терапия патогенетически обоснована и весьма эффективна.

 

Для предупреждения адсорбции инсулина на стенках трансфузионной системы рекомендуется использовать в качестве носителей инсулина определенные белковые субстанции — 1% раствор альбумина или 3,5% раствор желатины (Е.А.Васюкова и соавт., 1982, 1987).

 

Одновременно с введением инсулина и препаратов, нормализующих водно-солевой обмен, назначают средства, стабилизирующие КОС, улучшающие сердечно-сосудистую деятельность, предупреждающие тромбоэмболии и т. п.

 

При назначении больным сахарным диабетом полиглюкина следует учитывать следующее. Принято считать, что полиглюкин, поступая в организм, не подвергается расщеплениям и не участвует в обменных реакциях и выделяется из него почками в неизмененном виде. Однако в тканях реципиента был обнаружен фермент — декстран глюкозидазы, расщепляющий до глюкозы 20 — 25% вводимого полиглюкина (ЕЛ.Розенфельд, 1969). Установлено, что в ответ на введение полиглюкина в кровь рефлекторно выбрасывается избыточное количество адреналина, существенно повышающего гликемию за счет гликогенолиза (Р.М.Гланц, 1988). Учитывая это, вливанию больших доз полиглюкина больным сахарным диабетом должно предшествовать адекватное введение инсулина (1 ЕД на 2 — 3 г глюкозы) или же этот гормон следует назначать при лабораторном контроле уровня глюкозы в крови в конце инфузионной терапии.

 

После выведения больного из прекомы или комы при наличии у него острых хирургических заболеваний приступают к выполнению операции.

 

До настоящего времени еще нет единого мнения по вопросу о дозах и частоте введения инсулина в день операции и в ближайшие сутки после нее. Так, например, А.П.Калинин и соавт., (1988) перед операцией либо не вводят инсулин, либо вводят 1/2 утренней дозы. При гликемии (8,3 ммоль/л) начинают вливать 5% раствор глюкозы (на 4 г глюкозы вводят 1 ЕД инсулина). При повышении уровня глюкозы в крови до 11 ммоль/л назначают 1 ЕД гормона на 3 г глюкозы, а при гипергликемии выше 11 ммоль/л — 1 ЕД на 2 г глюкозы. В. И.Стручков и соавт., (1984) больным с гнойнонекротическими процессами утром перед операцией назначают треть суточной дозы инсулина. Во время хирургического вмешательства вливают 5% раствор глюкозы и вводят инсулин (по 1 ЕД на 2 г глюкозы). После операции (если уровень глюкозы в крови находится в пределах 11,1 — 13,8 ммоль/л) подкожно назначают 12 ЕД гормона. При нарастании гипергликемии на каждые 2,7 ммоль/л к указанной дозе добавляют еще 4 — 6 ЕД инсулина.

 

Е.В.Кулешов (1968,1972,1983, 1990), Г.Д.Вилявин и соавт., (1984), Г.С. Зефирова (1986) рекомендуют во время операции и после нее вводить увеличенную на 1/3 суточную дозу инсулина. Такой подход является патофизиологически обоснованным. Прежде всего следует помнить, что если больному, страдающему сахарным диабетом более 5—10 лет, обычно назначают 0,7—0,8 ЕД/кг простого инсулина, то при стрессовой ситуации (операции) или кетоацидозе эта доза должна быть увеличена до 1 ЕД/кг (В.Г.Спесивцева и соавт., 1982, 1988; М.Н. Балаболкин и соавт., 1985, 1991). В перерасчете на общую массу тела больного за сутки это увеличение дозы гормона и составит почти 1/3 дооперационной дозы инсулина. Например, если больной сахарным диабетом с массой тела 80 кг до возникновения острого хирургического заболевания получал 55 ЕД инсулина (0,7 ЕД/кг х 80 кг), то после операции эту дозу повышают до 80 ЕД в сутки (1 ЕД/кг х 80 кг). В общей сложности концентрация этого гормона в крови должна составлять около 50 — 80 мкЕД/мл при дозе 1 ЕД/кг, необходимой для максимальной утилизации глюкозы и транспорта калия в клетку (Ю.А.Михайлов и соавт., 1983; R.Sehade и соавт., 1977). Так как практический врач не всегда имеет возможность определить концентрацию инсулина в крови, необходимую для утилизации глюкозы в каждый конкретный момент операции или послеоперационного периода, предлагаемая выше схема инсулинотерапии наиболее приемлема. Это подтверждают и данные Ю.А.Ярошевской (1981), которая установила, что для компенсации сахарного диабета и поддержания гликемии на уровне около 11,1 ммоль/л следует вводить повышенные дозы инсулина (до 1 ЕД/кг), так как чувствительность жировой ткани к этому гормону нормализуется только при адекватной инсулинотерапии. Малые дозы (0,6—0,7 ЕД/кг) инсулина не способны нормализовать метаболизы жировой ткани.

 

В свою очередь, И.Ю.Демидова (1984) показала, что только «хроническая» передозировка инсулина может отрицательно сказаться на уровне гликемии и глюкозурии. Кратковременное повышение дозы инсулина улучшает утилизацию глюкозы и способствует ликвидации кетоацидоза.

 

По нашему мнению, предложение С.М.Курбангалиева (1985) не изменять или даже уменьшать суточную дозу инсулина после операции является научно не обоснованным и даже опасным. На это указывают и другие авторы. Так, И.В. Комиссаренко и А.С.Ефимов (1980,1988), В.В.Родионов и соавт., (1981), Г. Б. Исаев (1982), Г.С.Зефирова (1986) рекомендуют после операции увеличивать дозу инсулина до 1 ЕД/кг, возвращаясь к обычной дозировке гормона на 3-и и 5-е сутки. При введении в послеоперационном периоде повышенных доз инсулина не следует бояться развития гипогликемии, так как больные в это время получают 5% раствор глюкозы (из расчета 3 — 4 г глюкозы в 1 ед). Возможность нестабильного течения сахарного диабета и повышение выброса контринсулярных гормонов при такой тактике лечения преувеличена (A.Rosenbloom и соавт., 1977). Тем более, что введение 25 — 75 мг гидрокортизона в сутки (в течение 1 — 3 сут) для уменьшения резистентности организма к инсулину позволяет удерживать уровень гликемии в пределах 8,3 — 8,9 ммоль/л (Е.В.Кулешов, 1983, 1990).

 

В последнее время в экстренной и плановой хирургии стали шире использовать внутривенное капельное введение инсулина из расчета за 1 ч: суточной дозы — 0,1 ЕД/кг и глюкозы — 5 — 6гв1ч (Г.С.Зефирова, 1986).

 

Для компенсации сахарного диабета во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде рекомендуем придерживаться следующей положительно зарекомендовавшейся схемы проведения интенсивной корригирующей терапии (Е.В.Кулешов,1990).

 

Прежде всего увеличиваем на 1/3 суточную дозу инсулина (с 0,7 ЕД/кг до 1 ЕД/кг). Одновременно внутривенно вводим 5% раствор глюкозы и растворы щелочей. Известно, что при малых или обычных дозах инсулина, недостатке глюкозы и щелочей после операции развиваются келонурия, ацетонурия и декомпенсация сахарного диабета. Это общий принцип.

 

Детально лечение больных компенсированным сахарным диабетом с хирургической патологией может быть следующим:

 

1. Суточную дозу инсулина необходимо повышать на 1/3 как в день операции, так и в течение 2—3 сут после нее.

 

2. В зависимости от тяжести сахарного диабета, длительности и травматичности предстоящего хирургического вмешательства и возраста больного за 20 — 30 мин до операции подкожно следует ввести 1/2 или 1/3 обычной суточной дозы инсулина, комплекс витаминов (аскорбиновую кислоту, витамины группы В), средства, улучшающие деятельность сердечнососудистой системы.

 

3. Перед началом обезболивания и во время операции внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы (1—1,5 л) с 25—75 мл гидрокортизона (для уменьшения резистентности к инсулину). Кровопотеря должна быть полностью и своевременно возмещена переливанием одногруппной, совместимой по системе АВО крови с учетом резус-фактора (при геморрагии свыше 500 мл).

 

4. Через 2—3 ч после операции вводят еще 1/3 дооперационной суточной дозы инсулина, продолжают вводить глюкозу, дают щелочное питье или внутривенно вводят 2,5—3% раствор гидрокарбоната натрия (в дозе 150—200 мл); обязательно назначают обезболивающие средства, антибиотики широкого спектра действия (если они не вводились до операции).

 

5. Остальную часть увеличенной суточной дозы инсулина распределяют на 3 — 5 инъекций, которые делают через 4—6 ч, одновременно вводят 5% раствор глюкозы (по 250—500 мл) в комплексе с витаминами.

 

6. В течение 2 — 3 сут после операции увеличенную (до 1 ЕД/кг) суточную дозу инсулина вводят дробно (делают 4—5 инъекций) вместе с 5% раствором глюкозы. Такая частота введения инсулина обусловлена тем, что операционная травма, наркоз и кровопотеря ведут к быстрой инактивации гормона, а послеоперационная плохая толерантность тканей устраняется только дробными дозами. Указанное лечение лучше проводить в отделении реанимации.

 

7. Через 3 — 4 сут вновь переходят на обычную дозу инсулина (0,7 ЕД/кг). Для больных с нестабильным сахарным диабетом 1 типа лучше использовать внутривенный метод введения малых доз инсулина с растворами глюкозы, что обеспечивает максимальное поступление ее в клетку. Введение инсулина в дозе 2,4 ЕД в 1 ч соответствует величине и скорости выделения эндогенного инсулина в кровь при переливании 5% раствора глюкозы (0,7 ЕД/ кг). Малые концентрации инсулина, вводимые внутривенно, более эффективны, чем обычные дозы, вводимые подкожно, что объясняется нестабильностью абсорбции гормона, особенно у больных с избыточной массой тела.

 

Следует отметить, что в предлагаемые схемы лечения могут быть внесены соответствующие изменения с учетом возраста больного, типа сахарного диабета, объема хирургического вмешательства, показателей обмена веществ и др. Для каждого больного необходимо составлять индивидуальный план лечения, обеспечивающий минимальный послеоперационный риск.

Статья подготовлена по информации с сайта http://medprice.com.ua/, в рамках которого публикуется много интересной информации на медицинскую тематику. Сайт проверен и рекомендован для посещения.

Дата: 31.03.2016 12:44